Рекомендации по инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Рецидив после лечения неинвазивного рака мочевого пузыря

Таблица 5.1. Рекомендации по лечению рецидива

5. РЕЦИДИВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

5.1. Неинвазивный рак мочевого пузыря высокого риска

Частота рецидива и прогрессирования неинвазивного РМП сильно коррелирует с несколькими факторами, включенными в калькулятор риска EORTC. Согласно этому калькулятору, риск прогрессирования в течение 5 лет составляет от 6 до 45% при опухолях высокого риска. Однако в проспективных многоцентровых исследованиях частота прогрессирования была статистически ниже, чем считалось ранее, даже с учетом наличия сопутствующей карциномы in situ. Это, возможно, связано с выполнением повторной резекции до включения в исследование и включения в протокол поддерживающей терапии [1]. Например, в недавно опубликованном мета-анализе показано, что БЦЖ-терапия предотвращает риск рецидива опухоли [2, 3]. В двух других мета-анализах обнаружено, что БЦЖ-терапия снижает риск прогрессирования опухоли [4, 5], но при этом отсутствуют различия в общей или канцер-специфической выживаемости по сравнению с таковой у пациентов, получавших только внутрипузырную терапию [4–6].

Как отмечается в рекомендациях Европейской ассоциации урологов по неинвазивному РМП, у отдельных пациентов есть основания для выполнения радикальной цистэктомии [7].

Недооценка стадии опухолей Та–Т1, в 35–62 % случаев отмеченная в большой серии выполненных цистэктомий, объясняется персистенцией или рецидивом опухолей из-за отсутствия второго или повторного ТУР и неоадъювантной терапии [8–10]. ТУР позволяет диагностировать от 24 до 49 % опухолей стадии Т2, которые первоначально были определены как неинвазивные [11, 12]. Прогрессирование до ИРМП статистически значимо снижает канцер-специфическую выживаемость. В анализе 19 исследований, включавших 3088 пациентов, канцер-специфическая выживаемость у пациентов с прогрессированием РМП до инвазивного составила 35%, что статистически значимо ниже по сравнению с больными с первичным ИРМП. Это подчеркивает необходимость раннего радикального лечения, например радикальной цистэктомии при неэффективности внутрипузырной терапии [7, 13, 14].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по неинвазивному РМП, целесообразно предлагать радикальную цистэктомию больным неинвазивным РМП с наивысшим риском прогрессирования [13]. Факторы риска включают:

• множественные и/или крупные (> 3 см) опухоли высокой степени злокачественности (G3);
• опухоли высокой степени злокачественности стадии T1 с сопутствующей карциномой in situ;
• рецидив РМП высокой степени злокачественности (G3) стадии T1;
• опухоли стадии T1G3 и карциному in situ;
• микропапиллярный тип уротелиального карциномы.

Низкий уровень прогрессирования болезни главным образом наблюдается у больных с небольшими (< 3 см) опухолями и без сопутствующей CIS. В 20% случаев зафиксировано прогрессирование болезни в течение 5 лет, и приблизительно у 90 % пациентов мочевой пузырь интактен в течение 10 лет наблюдения [11] (УД 2). Однако, по опубликованным недавно результатам проспективного многоцентрового исследования, уровень прогрессирования был значительно ниже, чем отмечалось ранее, даже с учетом наличия сопутствующей CIS. Эти результаты, вероятно, объясняются сочетанием двух факторов: выполнением повторной резекции до включения в исследование и проведением поддерживающего лечения в рамках исследования [12] (УД 1b).

Несмотря на то что число больных с первичными опухолями стадии Та–Т1 и показания к выполнению цистэктомии при таких опухолях не были определены в крупных исследованиях, 10-летняя безрецидивная выживаемость достигает приблизительно 80 % и, таким образом, не отличается от выживаемости больных, которым проводится ТУР и поддерживающая БЦЖ-терапии [7, 9, 15, 16] (УД 3).

Радикальная цистэктомия также строго рекомендуется пациентам с РМП, резистентным к БЦЖ-терапии согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по неинвазивному РМП:

• выявление ИРМП при контрольной цистоскопии;
• выявление неинвазивного РМП высокой степени злокачественности через 3 и 6 мес;
• рецидив РМП высокой степени злокачественности после БЦЖ-терапии (больше рецидивов, переход стадии Та в стадию Т1, появления карциномы in situ).

У пациентов с рецидивом РМП, возникшим в течение 2 лет после проведения им первичного ТУР и БЦЖ-терапии, прогноз лучше, чем у больных с первично инвазивным раком, что свидетельствует в пользу проведения цистэктомии при первом рецидиве даже в случае наличия поверхностной опухоли (УД 3; СР С) [14].

В настоящее время доступны несколько стратегий сохранения мочевого пузыря, которые можно разделить на иммуно-, химио-, терапию с помощью устройств и комбинированную терапию [17]. Тем не менее опыт применения таких подходов ограничен, и необходимо считать, что радикальная цистэктомия превосходит по онкологическим показателям все остальные методы [18–20].

5.2. Рекомендации по лечению рецидива неинвазивного РМА (табл. 5.1)

1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
2. КЛАССИФИКАЦИЯ
3. ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ
4. РЕЦИДИВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
5. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И МЕТОДЫ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ
6. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
7. НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
8. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
9. СТРАТЕГИИ СОХРАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ОПУХОЛИ
10. АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
11. МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
12. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
13. НАБЛЮДЕНИЕ