Статьи

Хронический дефицит магния способствует развитию разнообразных хронических заболеваний, в том числе нарушает сердечно-сосудистое и репродуктивное здоровье женщин. В настоящей работе представлены результаты анализа базы данных Института микроэлементов ЮНЕСКО для группы россиянок репродуктивного возраста (18–45 лет, n = 689). Целью исследования являлось установление взаимосвязей между сниженными уровнями магния в крови и риском различных заболеваний. Использование современных методов интеллектуального анализа данных позволило не только установить факторы риска этих заболеваний, но и использовать полученные факторы риска для выявления информативных предикторов заболеваний/состояний и затем формирования наборов диагностических правил. Анализ был проведен для заболеваний, связанных с «быстрыми» эффектами дефицита магния: «R56.8 Другие и неуточненные судороги» (магний в плазме крови < 0,64 ммоль/л, в эритроцитах < 1,39 ммоль/л), «F43.0 Острая реакция на стресс» (магний в плазме крови < 0,71 ммоль/л, в эритроцитах < 1,92 ммоль/л), «G47.8 Другие нарушения сна» (магний в плазме крови < 0,75 ммоль/л, в эритроцитах < 1,68 ммоль/л) и др. Кроме того, установлена взаимосвязь между дефицитом магния и риском заболеваний, связанных с нарушениями структуры соединительной ткани: «I34.1 Пролапс митрального клапана» (магний в плазме крови < 0,71 ммоль/л, в эритроцитах < 1,65 ммоль/л), «I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей» (магний в плазме крови < 0,60 ммоль/л) и др. Течение этих и других хронических заболеваний может существенно ухудшаться в случае наступления беременности и, в свою очередь, осложнять ее течение. Полученные диагностические правила позволяют выявлять женщин репродуктивного возраста, для которых восполнение дефицита магния является жизненно необходимым. 

Авторами было проведено исследование с целью оценки взаимосвязи между концентрациями фолата/гомоцистеина в крови матери и/или в пуповинной крови и нежелательными исходами беременности. Исследуемую популяцию составила случайная выборка женщин с одноплодной беременностью (n = 227). Измеряли общий уровень гомоцистеина и фолиевой кислоты в крови матери и пуповинной крови при родах. Наблюдалась тенденция к существенному снижению концентрации фолатов в крови беременных, родивших преждевременно, по сравнению с группой женщин, рожавших в срок (медиана (95% доверительный интервал) 14,4 (3,6–73) и 25 (7,3–105,5) соответственно, р < 0,01). У женщин с преэклампсией по сравнению с нормотензивной группой был существенно выше уровень общего гомоцистеина крови (7,9 (1,7–28,2) и 5,9 (1,8–14,6) мкмоль/мл соответственно, р < 0,05) и пуповинной крови (5,8 (2,6–14,4) и 4,2 (0,7–7,9) нг/мл соответственно, р < 0,05). Низкая концентрация фолатов в сыворотке крови беременных коррелирует с преждевременными родами, а высокая концентрация гомоцистеина в плазме беременных – с преэклампсией.

Целью настоящего исследования являлось изучение распространенности нарушений мочеиспускания во время беременности, определение значения факторов риска, а также разработка оптимального алгоритма обследования и лечения. Отмечается, что нарушения мочеиспускания до и во время беременности, после родов, а также родоразрешение через естественные родовые пути являются предикторами нарушения мочеиспускания в более поздний период жизни женщины. Подтверждается эффективность поведенческой терапии у беременных с нарушениями мочеиспускания. Этот подход может предупреждать развитие симптомов нарушений мочеиспускания в отдаленном периоде.

В ходе исследования оценивали эффективность эндоназального электрофореза с применением препарата Танакан у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). 

В исследовании участвовали 50 пациентов с ПОУГ (обследовано 100 глаз). Дизайн исследования включал три визита, во время которых всем больным проводили не только стандартное офтальмологическое исследование, но и дополнительные – электротоносфигмометрию, цветовую статическую кампиметрию, статическую периметрию, паттерн-электроретинографию (ПЭРГ), регистрацию осцилляторных потенциалов. Курс был рассчитан на десять процедур.

На основании полученных данных изучали динамику показателей глазного пульса до и после лечения, определяли толерантное внутриглазное давление. У 70% пациентов достигнута положительная динамика амплитудных и временных параметров ПЭРГ. В 30% случаев при втором обследовании регистрировалось снижение амплитуды и увеличение латентности основных компонентов ПЭРГ. После лечения наблюдалась стабильная положительная динамика светочувствительности у всех пациентов по всем исследованным секторам полей зрения, преимущественно в нижне-внутреннем и нижне-наружном. При исследовании темновой и световой чувствительности на ахроматический стимул после лечения через один месяц выявлена тенденция к снижению времени сенсомоторной реакции, что свидетельствовало об улучшении световой и темновой чувствительности в равной мере. 

На фоне лечения методом эндоназального электрофореза с применением препарата Танакан у пациентов с ПОУГ улучшаются показатели глазного пульса, снижается время сенсомоторной реакции, улучшаются показатели паттерн-ЭРГ и индекс осцилляторных потенциалов. Эндоназальный электрофорез с использованием препарата Танакан хорошо переносится пациентами.

Рекомендованные схемы инстилляции лекарственных препаратов перед офтальмологическими операциями предусматривают назначение антибактериальных средств группы фторхинолонов. По данным Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов, 81% хирургов предпочитают фторхинолоны четвертого поколения – гатифлоксацин или моксифлоксацин.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) в настоящее время становится надежным объективным методом исследования внутриглазных структур при различных заболеваниях органа зрения, в том числе при глаукоме. Современные системы, позволяющие при сканировании использовать спектральные характеристики лазеров, практически достигли пределов разрешения, сопоставимых с размерами клеточных элементов сетчатки (6–9 μm) и аксонов ганглионарных клеток. В то же время ОКТ-исследование в конечном итоге позволяет увидеть статическую картину «среза» сетчатки. Сегодня при наличии технических возможностей, в частности ОКТ, исследования мобильности структур глаза при компрессионном воздействии на него в условиях достижения у глаукомных больных толерантного внутриглазного давления современными фармакологическими средствами крайне актуальны.

В структуре общей заболеваемости воспалительные заболевания дыхательной системы занимают одно из ведущих мест. Кашель, являясь защитной реакцией организма на воспалительный процесс, сопровождает многие состояния. При прогрессировании заболевания возникает сухой раздражающий кашель. Сегодня в педиатрической практике для лечения сухого кашля широко применяют муколитический препарат нового поколения, активный метаболит амброксол (оригинальный препарат Лазолван®).

В статье рассматривается отечественный нейропептидный препарат Cемакс, являющийся синтетическим аналогом фрагмента АКТГ 4–10 и предназначенный для интраназального введения. Приводятся общие сведения и краткая история препарата, механизмы действия, фармакологические и фармакокинетические свойства, показания/противопоказания к применению, особенности дозирования и использования в детском возрасте (0–18 лет), а также побочные эффекты и нежелательные явления. Рассматриваются отечественные и зарубежные данные об экспериментальных и клинических исследованиях Семакса, а также опыт и перспективы его применения.

Оценивая организм как единую биологическую систему, можно определить более точно основную стратегию терапии, рассчитанной на саморегуляцию. В истоках любой сложной болезни, тем более на пике ее развития, всегда имеется несостоятельность функций пищеварительной системы – ключевого звена в системе поддержания гомеостаза и обеспечения способности организма к выздоровлению. Именно поэтому антигомотоксический компонент фармакотерапии заболеваний органов пищеварения следует рассматривать шире – как общетерапевтический перспективный подход к повышению качества жизни пациентов с любой патологией.

В статье представлена этиология лекарственных поражений печени при ожирении и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Особое внимание уделено потенциальным патофизиологическим механизмам развития лекарственных поражений печени при ожирении. Перечислены лекарственные препараты, вызывающие прогрессирование НАЖБП и острые лекарственные поражения печени. Рассмотрены перспективные направления терапии лекарственных поражений при НАЖБП с применением современных лекарственных препаратов. 

Вследствие неконтролируемой бронхиальной астмы существенно повышается риск обострений, возрастает количество принимаемых базисных препаратов и препаратов по потребности, быстрее снижается функция легких, качество жизни пациентов, возрастает число обращений за медицинской помощью и госпитализаций, повышается риск развития летального исхода. Именно поэтому оценка контроля заболевания является важнейшей задачей. Использование опросников по контролю астмы влияет не только на оценку контроля, но и на выбор терапии. Как правило, пациенты обращаются к врачам, когда их заболевание соответствует третьей ступени. Применение комбинированных противоастматических препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов и бета-2-агонистов длительного действия) возможно не только у больных с неконтролируемой астмой на фоне проводимой терапии, но и у первичных пациентов. Комбинированный препарат Зенхейл, в состав которого входит мометазона фуроат и формотерол, представляет собой эффективное и безопасное средство базисной терапии бронхиальной астмы.

Обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – одна из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Тяжелое обострение ХОБЛ является основной причиной смерти больных ХОБЛ. Пациенты с более частыми обострениями ХОБЛ представляют особый фенотип повышенной восприимчивости (предрасположенности) к развитию обострений, который остается относительно стабильным в течение длительного периода. Лучшим предиктором развития обострений ХОБЛ независимо от стадии ХОБЛ считается их наличие в анамнезе. Обострения ХОБЛ ассоциированы с достоверно более высоким риском развития острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки. Они могут отличаться друг от друга этиологией, выраженностью воспаления в нижних дыхательных путях и скоростью развития, что позволяет различать биологические и клинические фенотипы обострений.

В статье изложен современный взгляд на лечение хронического риносинусита с назальным полипозом с позиции доказательной медицины. Проанализированы результаты исследований медикаментозной терапии хронического риносинусита, а также показания для хирургии. 

Несмотря на обилие информации о современных методах диагностики и терапии аллергического ринита (АР), ситуация в отечественной практике далека от совершенства. На первый план выходит проблема несвоевременной диагностики АР врачами первичного звена, а следовательно, нерационального подхода к лечению. В статье перечислены основные методы диагностики и терапии АР.Распространенность, клиническая картина и патогенез

Аллергический ринит (АР) – заболевание слизистой оболочки носа, обусловленное аллергическим воспалением вследствие воздействия различных причинно-значимых аллергенов [1, 2].

Распространенность заболевания во взрослой популяции достигает 10–30%, среди детей – 42%. Средний возраст дебюта заболевания составляет десять лет, а наибольшее число случаев регистрируется в возрасте 13–19 лет [1]. 

Как показывают результаты исследований, проведенных в России, заболеваемость АР за последние годы возросла в четыре – шесть раз и ее пик приходится на 18–24 года. Отметим, что имеющиеся данные о заболеваемости АР не отражают реальной картины, поскольку не учитывают лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не был правильно диагностирован врачом.

Симптомы АР, негативно влияя на сон, учебу, работу, снижают качество жизни пациентов [1]. Выделяют следующие симптомы АР [3]:

На фоне аллергического ринита нередко развиваются бронхиальная астма, острый и хронический средний отит, хронический риносинусит.

При АР у взрослых больных наблюдается быстрая утомляемость, снижается жизненный тонус, ухудшается самочувствие, возникают проблемы социального характера, у детей нарушается способность к обучению, появляются беспокойство и трудности в общении со сверстниками, усложняются отношения в семье.

К факторам риска развития АР относят [3, 4]:

Этиология аллергического ринита представлена:

Классификация

До начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, средняя, тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Критерии тяжести АР достаточно четко сформулированы в рамках инициативы «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ARIA, 2001–2010). В ARIA-2001 представлена классификация заболевания и сформулирован ступенчатый подход к терапии в зависимости от типа течения (интермиттирующее/персистирующее) и тяжести (легкая, среднетяжелая/тяжелая). В зависимости от частоты возникновения и продолжительности выделяют интермиттирующий и персистирующий АР, который по тяжести течения может быть легким и среднетяжелым/тяжелым. При интермиттирующем АР симптомы наблюдаются менее четырех дней в неделю или менее четырех недель в году, при персистирующем – более четырех дней в неделю или более четырех недель в году. Классификация АР по тяжести течения основывается на субъективной оценке пациентом влияния симптомов ринита на качество жизни. При легком течении симптомы практически не оказывают негативного влияния на качество жизни: у больного нормальный сон, полноценная повседневная активность, нормальная профессиональная деятельность или учеба. При среднетяжелом/тяжелом течении АР нарушается сон, снижается повседневная и физическая активность, появляются тяжелые, мучительные симптомы. Кроме того, заболевание негативно сказывается на профессиональной деятельности или учебе [2, 5]. Данная классификация позволяет правильно подобрать фармакотерапию АР. 

В клинической практике остается востребованным деление АР на сезонный, круглогодичный и профессиональный.

Обследование и диагностика

Обследование пациентов с АР включает подробно собранный анамнез, физикальный осмотр. Для диагностики используют результаты специфического аллергологического обследования (кожные, провокационные тесты), позволяющие подтвердить или исключить аллергическую природу заболевания [6]. Сбор анамнеза важен для диагностики и оценки тяжести АР. Правильно собранный анамнез помогает определить возможные пусковые механизмы развития АР и причинно-значимые аллергены. При сборе анамнеза необходимо учитывать:

Обследование проводят в период ремиссии заболевания, вне сезона поллинации причинно-значимых растений. Используют prick-тесты (укол), скарификационные и внутрикожные пробы. Кожное тестирование в настоящее время считается наиболее чувствительным и наименее дорогостоящим методом, позволяющим доказать сенсибилизацию пациента к конкретным аллергенам. В ряде случаев для уточнения диагноза требуется проведение провокационных тестов (назальных, конъюнктивальных, ингаляционных). Например, при распространенном дерматите или приеме антигистаминных препаратов определяют специфические IgE-антитела радиоаллергосорбентным, иммуноферментным и хемилюминесцентным методами [7].

Наряду со специфической диагностикой используют общеклинические и лабораторные методы. В общем анализе крови, отделяемом из носа, мокроте часто определяется эозинофилия, что, однако, не является специфическим признаком аллергии и может быть вызвано другими причинами. В частности, эозинофилия в назальном секрете не исключает диагноза неаллергического ринита с эозинофильным синдромом. Общий IgE также не является специфическим маркером аллергического воспаления.

Помимо образовательных программ для пациентов, раннего назначения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) в арсенале врача-аллерголога имеется широкий выбор фармакотерапевтических средств. 

АСИТ используется в клинической практике более 100 лет. Это метод введения возрастающих доз специфических аллергенов пациентам с доказанной IgE-опосредованной сенсибилизацией. АСИТ позволяет не только уменьшить симптомы в сезон цветения и потребность в лекарственных препаратах, но и остановить прогрессирующее течение заболевания. 

Противопоказаниями к проведению АСИТ являются:

Кроме того, АСИТ не следует проводить беременным и пациентам с низким комплаенсом [4].

Хирургическое лечение АР проводят пациентам с сопутствующей или сочетанной патологией – хроническим синуситом, искривлением носовой перегородки, являющимися причиной назальной обструкции, носовых полипов. 

Основной проблемой в лечении АР остается недооценка степени тяжести заболевания и соответственно назначение неадекватного объема фармакотерапии. Нередко это приводит к снижению приверженности лечению, незаслуженной дискредитации препаратов, утяжелению течения заболевания, развитию осложнений. 

Терапия АР сугубо индивидуальна. При выборе тактики лечения учитываются возраст, частота возникновения и тяжесть симптомов, степень снижения качества жизни, результаты предыдущего лечения, сопутствующие заболевания [8, 9].

Фармакотерапия предусматривает использование нескольких групп лекарственных препаратов. Это антигистаминные препараты (АГП), стабилизаторы мембран тучных клеток, антихолинергические средства, интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС).

В большинстве случаев АР хорошо поддается лечению. Пациентам с интермиттируюшими симптомами заболевания, как правило, назначают пероральные или интраназальные АГП, деконгестанты или и те и другие в режиме «по требованию». Пациентам с персистирующими симптомами заболевания рекомендуют интраназальные ГКС длительным курсом. Применение глазных антигистаминных капель (для купирования симптомов со стороны глаз), интраназальных антихолинергических спреев, в редких случаях пероральных ГКС короткими курсами (для купирования острых, тяжелых состояний) облегчает симптомы.

Бытует мнение, что препаратами первого выбора для лечения АР легкого интермиттирующего течения являются АГП [10]. АГП активно купируют такие симптомы АР, как чихание, ринорея, но недостаточно эффективны в лечении заложенности носа. АГП первого поколения (хлорфенирамин, бромфенирамин и др.) часто вызывают побочные эффекты (сухость во рту, сонливость) и не рекомендованы для лечения АР. Современные АГП, не вызывающие сонливость, относятся к АГП второго поколения (лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин, левоцетиризин, рупатадин). Препараты этой группы не обладают седативным эффектом, в связи с чем рекомендованы ARIA для лечения АР у взрослых и детей [2]. Препараты могут использоваться как в режиме «по требованию» при минимальных симптомах ринита, так и на длительной основе, например в течение периода поллинации. Топические АГП левокабастин и азеластин эффективны у больных интермиттирующим АР легкого течения. Они активно купируют симптомы зуда, чихания, но неэффективны при заложенности носа.

Системные (пероральные) или местные (топические) деконгестанты можно использовать коротким курсом для уменьшения заложенности носа в качестве монотерапии или в сочетании с АГП, интраназальными ГКС. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов приводит к сужению сосудов, снижает кровенаполнение слизистой оболочки носа и способствует уменьшению ее отека. Топические деконгестанты (например, ксилометазолин или оксиметазолин) не следует использовать больше недели. Длительное применение способно привести к усилению отека слизистой оболочки носа и возникновению медикаментозного ринита. К пероральным деконгестантам относятся псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин. Глазные капли, в состав которых входят АГП и симпатомиметик, эффективны в лечении глазных симптомов легкой степени тяжести. Симпатомиметик, действуя как вазоконстриктор, уменьшает красноту и раздражение конъюнк­тивы.

Препараты кромогликата или недокромила натрия относятся к стабилизаторам мембран тучных клеток. Как правило, они применяются у детей для лечения легких форм АР. У препаратов данной группы низкая частота побочных эффектов, равно как и эффективность. Они уступают лекарственным средствам других классов. Препараты кромогликата натрия назначают минимум за две недели до сезона цветения, поскольку максимальный эффект наступает через несколько дней (12–14 дней).

Эти лекарственные средства используются как для монотерапии АР, так и в комбинации с пероральными АГП. Эффективны при сезонных проявлениях АР, в сочетании с бронхиальной астмой.

Промывание носа солевыми раст­ворами облегчает легкие симптомы АР в сочетании с другими препаратами, особенно перед применением других местнодейст­вующих средств. 

Препараты характеризуются высокой терапевтической активностью при минимальном риске побочных эффектов, в частности системных, устраняют все носовые симптомы АР, позволяют контролировать клиническое течение болезни. 

Сегодня принято считать, что противовоспалительный эффект ГКС обусловлен двумя механизмами: усилением транскрипции противовоспалительных генов и подавлением транскрипции провоспалительных генов. ГКС уменьшают воспалительную реакцию, количество тучных клеток и эозинофилов на поверхности слизистой оболочки носа, угнетают высвобождение медиаторов из клеток, снижают гиперреактивность и проницаемость сосудов. Выбор топических ГКС определяется особенностями течения АР, его тяжестью, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. 

Интраназальные ГКС являются препаратом выбора в лечении больных с персистирующим АР среднетяжелого и тяжелого течения, а также в случае, когда заложенность носа является ведущим симптомом [11]. В отличие от других препаратов они активно снижают выраженность всех симптомов заболевания (заложенность носа, ринорею, чихание и зуд), назальную и бронхиальную гиперреактивность, воспаление слизистой оболочки. Эффект проявляется через 6–12 часов и достигает максимума через несколько дней [10]. К наиболее используемым препаратам этой группы относятся:

Интраназальные ГКС следует использовать в течение длительного периода. Необходимо информировать пациентов о том, что для развития максимального клинического эффекта топических ГКС требуется несколько дней. Побочные эффекты в виде сухости и раздражения слизистой оболочки носа и глотки, носовые кровотечения отмечаются редко.

Мометазона фуроат (Назонекс, MSD) обладает наиболее выраженным среди ГКС противовоспалительным действием, оказывает влияние на раннюю и позднюю фазы аллергического воспалительного ответа. Назонекс начинает действовать уже через 7–11 часов после приема первой дозы [12]. Применение Назонекса один раз в сутки позволяет контролировать симптомы АР (в том числе заложенность носа) в течение 24 часов. Назонекс не вызывает сухости слизистой оболочки носа, поскольку содержит увлажнитель. При длительном применении способствует восстановлению гистологической структуры слизистой оболочки носа до нормы. Побочные эффекты интраназальных ГКС напрямую зависят от величины показателя их системной биодоступности. Назонекс при назначении в виде водного назального спрея отличается крайне низкой биодоступностью (< 1%) и практически не определяется в плазме крови даже при использовании высокочувствительных методов исследования. Крайне низкая биодоступность обусловливает отсутствие системного действия даже при 20-кратном увеличении дозы. Высокая безопасность определяет возможность применения Назонекса у пациентов разного возраста – как у взрослых (в том числе у пациентов старческого возраста), так и у детей с двух лет. 

Согласно инструкции производителя интраназальный ГКС мометазона фуроат можно использовать в качестве препарата превентивной терапии у пациентов с сезонными проявлениями АР. Это доказано результатами исследований, в ходе которых пациенты начинали получать лечение до сезона поллинации. При назначении препарата в преддверии сезона цветения причинно-значимого аллергена у пациентов отмечалось уменьшение симптомов АР, а также общего индекса неназальных симптомов, таких как аллергический конъюнктивит [9, 12].

Современные подходы к комплексной терапии АР, рекомендованные международными согласительными документами, высокоэффективны и безопасны, предусматривают четкий алгоритм действий. Задача лечебных мероприятий состоит в том, чтобы влияние АР на качество жизни и работоспособность пациента были минимальны.

В статье проанализированы современные тенденции в диагностике и лечении отогенных внутричерепных осложнений. Перечислены наиболее оптимальные методы хирургического лечения у больных с данной патологией.

В статье приведен анализ медико-статистических показателей оказания онкологической помощи жителям Санкт-Петербурга при урологических злокачественных новообразованиях за 2009–2013 гг. Продемонстрирована тенденция увеличения абсолютных и «грубых» показателей заболеваемости раком предстательной железы, почки и мочевого пузыря и смертности от него. Предложены направления совершенствования онкологической помощи населению мегаполиса.

В статье обсуждаются возможности применения средств обратимой пролонгированной контрацепции в послеродовом периоде. В частности, прогестиновая LARC-контрацепция не подавляет лактацию и разрешена к применению у женщин, кормящих грудью, сочетает в себе высокую эффективность, безопасность, приемлемость и обратимость. Отмечаются преимущества использования этоногестрелсодержащего имплантата Импланон® в отношении риска развития артериальных и венозных тромбозов, изменения уровня общего холестерина, липопротеинов высокой и низкой плотности, количества и состава грудного молока, отсутствия влияния на развитие ребенка. Проведенный фармакоэкономический анализ подтверждает экономическую выгоду использования имплантата с этоногестрелом по сравнению с прогестиновыми оральными контрацептивами.