Выживаемость пациентов с увеальной меланомой малых и средних размеров

Рис. 1. Больной К. Гистопрепарат глазного яблока с меланомой хориоидеи малых размеров юкстапапиллярной локализации

Рис. 2. Больной М. Морфологическая картина слабопигментированной увеальной меланомы эпителиоидноклеточного строения

Рис. 3. Больной В. Неблагоприятные прогностические морфологические признаки увеальной меланомы: некрозы

Рис. 4. Выживаемость больных с УМ малых и средних размеров в зависимости от клеточного типа опухоли

Рис. 5. Выживаемость больных с УМ малых и средних размеров в зависимости от диаметра основания опухоли

Рис. 6. Показатели, связанные с меньшей продолжительностью жизни, у пациентов с УМ малых и средних размеров

Введение

Увеальная меланома (УМ) – злокачественная внутриглазная опухоль, сопровождающаяся метастазированием, которое диагностируют при малых размерах опухоли в 12−16% случаев [1].

К прогностическим патоморфологическим критериям относят гистологический тип, наличие некрозов в опухоли и другие показатели, от которых зависят сроки метастазирования и продолжительность жизни пациентов [2, 3]. Ранее проводились исследования выживаемости пациентов с УМ в зависимости от локализации, гистологического типа, вида проведенного лечения [4]. Однако взаимосвязь выживаемости пациентов с УМ малых и средних размеров после энуклеации с клинико-морфологическими показателями остается малоизученной.

Цель работы – оценить выживаемость пациентов с УМ малых и средних размеров после энуклеации в зависимости от клинико-патоморфологических показателей опухоли.

Материал и методы

В исследование были включены 33 пациента с T1–2N0M0 стадиями УМ по классификации TNM 2017 г. [5]. Больные проходили обследование и получали лечение в ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России с июня 2005 г. по июль 2018 г.

Возраст пациентов составил 35–65 лет (в среднем 54 ± 2,7 года). Среди исследуемых пациентов было 20 (60,6%) женщин и 13 (39,4%) мужчин.

Диагноз УМ устанавливали на основании общеофтальмологических и клинико-инструментальных методов. Проминенция опухолей составила от 1,5 до 6,8 мм (в среднем 4,7 ± 1,3 мм), диаметр основания – от 5 до 16,5 мм (в среднем 13,5 ± 3,3 мм). Опухоли малых размеров локализовались юкстапапиллярно с вовлечением диска зрительного нерва (ДЗН).

Во всех случаях проведена энуклеация пораженного глаза с патоморфологическим исследованием. До операции пациенты не получали лечения.

Диспансерное наблюдение осуществляли один раз в три месяца в течение первого года, затем один раз в шесть месяцев в течение второго года, часть информации получена путем запросов в департаменты здравоохранения. Взаимосвязь между выживаемостью пациентов и клинико-морфологическими показателями оценивали с помощью анализа медицинской документации.

Сроки наблюдения составили от 12 до 162 месяцев (в среднем 78,0 ± 11,9 месяца).

Статистический анализ проводили с помощью пакетов программы Microsoft Windows 7, IBM SPSS Statistics 23.0. Использовали метод Каплана – Мейера, log-rank тест (χ², логарифмический ранговый тест).

Результаты

За период наблюдения после энуклеации по поводу УМ девять (27,3%) из 33 пациентов (два (6,1%) с малыми размерами опухоли, семь (21,2%) – со средними) умерли от метастатической болезни. Срок диагностирования метастазов варьировался от 15 до 96 месяцев (в среднем 41,3 ± 34,5 месяца). Медиана наблюдения составила 64,5 месяца (95%-ный доверительный интервал 29,3–99,7). Пятилетняя выживаемость пациентов с УМ малых и средних размеров после энуклеации достигла 79%, десятилетняя – 73% (рис. 1).

Были изучены восемь клинико-морфологических критериев опухоли:

• проминенция;
• диаметр основания;
• локализация;
• клеточный тип;
• степень пигментации;
• наличие некрозов в строме;
• врастание в эмиссарии склеры;
• количество сосудов.

По патоморфологическому типу меланомы пациенты распределились следующим образом. У семи больных отмечалась эпителиоидноклеточная УМ, у 14 – веретеноклеточная, тип АВ, у 12 – смешанноклеточная (рис. 2). По локализации опухолевого узла диагностировали опухоли хориоидеи (n = 30) и иридоцилиохориоидальной зоны (n = 3). По степени пигментации выявлена слабо пигментированная (n = 1), умеренно пигментированная (n = 20), значительно пигментированная меланома (n = 12). Определены две степени васкуляризации: 1-я степень – четыре-пять сосудов опухоли на срезе, 2-я степень – шесть и более сосудов на срезе.

Низкие сроки выживаемости наблюдались у пациентов с наибольшим диаметром основания опухоли (66,3 ± 6,5 месяца) (p < 0,05). Смертность в меньшей степени была связана с увеличением проминенции (119,7 ± 11,8 месяца) (p > 0,05).

Корреляция неблагоприятных в прогностическом отношении локализаций образования с вовлечением зоны ДЗН и области цилиарного тела показала меньшую продолжительность жизни у больных с юкста- и папиллярным расположением меланомы по сравнению с периферическим (66,6 ± 6,9 и 76,5 ± 5,6 месяца соответственно).

Меньшие сроки выживаемости имели место при эпителиоидноклеточном типе меланомы (60,7 ± 12,4 месяца) по сравнению со смешанноклеточным (121,8 ± 19,6 месяца) и веретеноклеточным, тип АВ (136,6 ± 8,3 месяца) (p < 0,05).

Наиболее низкие сроки выживаемости зафиксированы при значительно пигментированной (61,9 ± 9,0 месяца) УМ малых и средних размеров по сравнению с умеренно пигментированной (67,8 ± 9,3 месяца) и слабопигментированной (88,4 ± 3,6 месяца) (p > 0,05).

При неблагоприятных патоморфологических факторах, таких как некрозы в строме опухоли, врастание в эмиссарии склеры, большое количество опухолевых сосудов (рис. 3), имело место близкое по срокам время выживаемости (80,9 ± 19,5, 81,6 ± 19,5 и 69,7 ± 13,7 месяца соответственно) (p > 0,05).

Разницу в корреляции выживаемости и критериев «клеточный тип опухоли» (метод оценок Каплана – Мейера, log-rank тест, χ² = 7,968, p < 0,05) (рис. 4) и «диаметр основания» (метод оценок Каплана – Мейера, log-rank тест,
χ² = 14,087, p <  0,05) (рис. 5) можно считать неслучайной. При этом наиболее низкие сроки выживаемости зафиксированы у пациентов с наибольшим диаметром основания и эпителиоидноклеточным типом опухоли (рис. 6).

Обсуждение

Увеальная меланома – злокачественная опухоль, патогенез и прогноз которой до конца не изучены [3, 6, 7]. Размеры опухоли имеют значение в развитии метастатической болезни [4, 8]. Вовлечение в опухолевый процесс области цилиарного тела и ДЗН является неблагоприятным прогностическим фактором [9]. Пигментированная УМ эпителиоидноклеточного типа характеризуется наличием некрозов в ее строме в 66% случаев [10].

По мнению ряда авторов, низкая выживаемость (60%) имеет место при беспигментных опухолях, что обусловлено трудностями их выявления и поздним диагностированием по сравнению с пигментированной меланомой [11]. Врастание опухолевых клеток в сетчатку [12] и эмиссарии служит неблагоприятным прогностическим фактором, негативно влияющим на продолжительность жизни пациентов с УМ [12, 13]. Высокая плотность микрососудистой сети может коррелировать с непродолжительной выживаемостью [14].

Как показали результаты собственных исследований, более короткие сроки выживаемости пациентов с начальной и средней стадией УМ коррелируют с нарастанием диаметра основания опухоли, вовлечением области ДЗН, эпителиоидноклеточным типом, значительной степенью пигментации, наличием некрозов в строме опухоли, врастанием в эмиссарии склеры, большим количеством крупных опухолевых сосудов, что согласуется с мнением отечественных и зарубежных ученых [8–12].

Заключение

У пациентов с УМ малых и средних размеров пятилетняя выживаемость достигла 79%, десятилетняя – 73%. Меньшая продолжительность жизни отмечалась при эпителиоидноклеточном типе меланомы, увеличении диаметра основания опухоли, вовлечении в процесс области ДЗН, значительной степени пигментации, наличии некрозов в строме опухоли, врастании в эмиссарии склеры, большом количестве опухолевых сосудов.

Таким образом, установлено, что продолжительность жизни пациентов с УМ малых и средних размеров и смертность от метастатической болезни связаны с клинико-патоморфологическими показателями.